Prof. Dr. Michael Coors

Monat: März 2015

Der Deutsche Ethikrat zu Organtransplantation und Hirntod, Teil III

In Teil I und II meiner kleinen Blogreihe zur neuen Stellungnahme des Deutschen Ethikrates zur Organtransplantation habe ich bereits thematisiert, dass der Ethikrat in seiner Stellungnahme erfreulich offen mit den Ambivalenzen des Themas umgeht und dass im Blick auf die Deutung des Hirntodes zwei unterschiedliche Positionen vertreten werden. Position A geht davon aus, dass der Hirntod ein hinreichendes Kriterium für die Feststellung des Todes eines Menschen ist, während Position B dies nicht so sieht. Zugleich habe ich aber bereits angedeutet, dass die Vertreter von Position B dem m.E. zwei unterschiedliche Positionen entgegensetzen, nämlich das hirntote Menschen entweder in einem Zustand minimaler Lebendigkeit sind (B1) oder dass sie weder lebend noch tot sind (B2). In diesem Blogbeitrag geht es mir nun darum, was aus dieser Differenz für Konsequenzen gezogen werden und zwar (1) im Blick auf die sog. dead-donor-rule und (2) im Blick auf den Umgang mit Informationen zur Organspende.

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Anwesenheitspflicht an der Uni? Ein Vorschlag zur Güte

Ein Gastbeitrag von Philipp Bode

Dozenten sollte es offen gestellt werden, ob sie ihre Seminare und Vorlesungen mit einer Anwesenheitspflicht belegen, etwa im Tausch gegen eine Studienleistung. Doch nur dann, wenn die Qualität ihrer Lehre dies rechtfertigt. „Anwesenheitspflicht an der Uni? Ein Vorschlag zur Güte“ weiterlesen

Der Deutsche Ethikrat zu Organtransplantation und Hirntod, Teil II

Wie tot ist hirntot?

Diese – natürlich etwas verkürzt formulierte Frage – steht im Mittelpunkt des ersten Teils der Kontroverse, die in der neuen Stellungnahme des Deutschen Ethikrates zu Hirntod und Organtransplantation dargestellt ist. In Teil I meiner Kommentierung habe ich bereits einiges zum besonderen Charakter dieser Stellungnahme geschrieben und möchte nun in den weiteren Beiträgen die wesentlichen kontroversen Punkte herausarbeiten.

Organe dürfen nach der geltenden rechtlichen Regelung nur toten Menschen entnommen werden. Dabei muss nach dem Transplantationsgesetz (TPG), der Tod „nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt“ werden (§ 3, Abs. 1).  Darum ist die Frage, welcher Zustand als Zustand des Todes gilt von erheblicher Bedeutung für die Transplantationsmedizin.

Man muss sich, um die Problematik zu verstehen, klar machen, dass vor der Erfindung der Herz-Lungen-Maschine (die erst in den 1960er Jahren in Serie produziert in die medizinische Versorgung einzog) die Todesfeststellung kein Problem war: Es galt das relativ unproblematisch zu verifizierende Kriterium des Herz-Kreislauf-Todes. Mit dem Versagen des Herzens und dem daraus resultierenden Zusammenbruch des Kreislaufes galt ein Mensch als tot. Nach Erfindung der Herz-Lungen-Maschine konnte man nun aber Menschen in diesem Zustand am Leben erhalten – und man kann es auch heute noch. Damit aber stellte sich die Frage, wann Menschen in diesen Zustand als tot gelten sollen? Diese Frage stellt sich mit Blick auf zwei verschiedenen Kontexte: Das eine ist, dass die anerkannte Feststellung des Todes bedeutet, dass jegliche lebenserhaltende Maßnahme einzustellen ist. Das andere, dass man einem Patienten, der als tot gilt, Organe entnehmen kann, ohne ihn zu töten (denn er ist dann ja schon tot). Der Zustand des Hirntodes ist dabei für die Transplantation so bedeutsam, weil allein in diesem Zustand die Organe des Menschen noch so gut durchblutet werden, dass man sie gut transplantieren kann – zugleich aber gilt der Mensch als tot, so dass die Entnahme der Organe nicht als Tötung gilt.

Allerdings ist der Hirntod umstritten – schon seit der Einführung dieser Definition im Jahr 1968 ist umstritten, ob es angemessen ist, Menschen im Zustand des Hirntodes wirklich als Tote zu behandeln. Dabei gab es in Deutschland wohl immer eine Mehrheit, die diese Definition mit getragen hat, aber unumstritten war die Definition nie. Die aktuelle Stellungnahme des Ethikrates macht deutlich, dass diese Diskussion mitnichten erledigt ist. Zugleich macht sie deutlich, wo es bei allen Differenz dennoch gemeinsame Grundlagen gibt.

Gemeinsame Grundlagen

Der Hirntod ist definiert als der irreversible Ausfall von Groß-, Klein- und Stammhirn. Er kann anhand klinischer Untersuchungen einwandfrei festgestellt werden (Hirntoddiagnostik), bildgebende Verfahren können dabei eine Unterstützung sein. Diese Definition und die Hirntoddiagnostik sind im Ethikrat unstrittig. Der Streit setzt erst bei der Frage ein, was aus diesem Zustand für das Leben des ganzen Menschen zu folgern ist.

Die Diskussion des Problems wird unterfüttert durch eine – gerade in ihrer Komprimiertheit – eindrückliche Geschichte der philosophisch-anthropologischen Todesdeutungen, die v.a. deutlich macht, wie vielfältig und unterschiedlich die Verständnisse des Todes im Verlaufe der Philosophie- und Geistesgeschichte waren. Dabei irritiert es allerdings, dass sich diese Darstellung ausschließlich auf die philosophischen Reflexionen des Todes konzentriert, und den großen Bereich der ganz praktisch vollzogenen und m.E. äußerst wirkmächtigen Ausdeutung des Todes in der religiösen Praxis völlig ausklammert. Es scheint mir dagegen naheliegend, dass die religiösen Deutungen des Todes – insbesondere die alltagsreligiösen – sehr viel wirkmächtiger waren und sind als manche philosophische Diskussion über den Tod. Nicht dass diese uninteressant wären, aber nur auf die reflektierten philosophischen Konzepte zu blicken, ist doch ein eher einseitiges Verständnis von Geistesgeschichte.

Bezüglich der Folgerungen, die daraus für die gemeinsame Grundlage einer einheitlichen Todeskonzeption gezogen werden, ist sich der Ethikrat zumindest in der Ablehnung einer Position einig: Der Hirntod gilt nicht deswegen als der Tod des Menschen, weil er das irreversible Erlöschen des Bewusstseins bedeutet. Der Verlust mentaler Fähigkeiten ist zwar eine notwendige Voraussetzung dafür, vom Tod eines Menschen zu sprechen, er ist aber kein hinreichender Grund. Würde man dieser im internationalen Diskurs durchaus auch vertretenen mentalistischen Begründung des Hirntodes folgen, dann müsste man auch Menschen im Zustand des apallischen Syndroms (sog. Wachkoma) als Tote behandeln. Die Mitglieder des Ethikrates sind sich darin einig, dass diese Begründung nicht ausreicht. Sie heben vielmehr auf die Frage ab, ob der menschliche Organismus unabhängig von der Frage des Bewusstseins noch als ein lebender Organismus betrachtet werden muss. Das heißt der Einigkeit in der Ablehnung einer mentalistischen Begründung des Hirntodes (1) entspricht in positiver Hinsicht die Überzeugung, dass für den Tod des Menschen die Frage der Lebendigkeit des Organismus entscheidend ist (2).

In noch einem dritten Punkt, ist sich der Ethikrat einig: Der Zustand des Hirntodes ist irreversibel und stellt eine besondere Zäsur in ethischer und rechtlicher Hinsicht dar (3). So erlischt mit der Diagnose des Hirntodes jegliche medizinische Indikation zur Weiterbehandlung. Das heißt die Alternative zur Entnahme von Organen in diesem Zustand ist das Abschalten aller lebenserhaltenen medizinischen Maßnahmen.

Es sind also zusammenfassend drei gemeinsame Grundlagen:

  1. Der Hirntod begründet nicht deshalb den Tod des Menschen, weil er das Ende des Bewusstseins ist.
  2. Die Grenze zwischen Leben und Tod macht sich an der Lebendigkeit des menschlichen Organismus fest.
  3. Mit der Diagnose Hirntod erlöschen alle medizinischen Indikationen zur Weiterbehandlung.

Die Differenz entsteht nun im Blick auf die Frage, wie die Annahme (2) zu konkretisieren ist. Hintergrund der Diskussion sind dabei u.a. die Studien des amerikanischen Neurologen Alan Shewmon, aufgrund derer die Frage auch in den USA erneut intensiv diskutiert wurde – bis hinauf zum President’s Council on Bioethics, das 2008 ein vielbeachtetes White Paper zur Hirntoddefinition veröffentlichte.

Position A: Hirntote Menschen sind tot

Die Mehrheit des Ethikrates ist – wie auch die Mehrheit des President’s Council in den USA – der Auffassung, dass der Ausfall aller Funktionen des Gehirns das Ende der Integration des menschlichen Gesamtorganismus bedeutet und darum mit dem Tod des Menschen gleichzusetzen sei. „Das Gehirn erbringt die für den gesamten Organismus notwendige Integrationsleistung, ohne die er nicht als leibseelische Ganzheit existieren könnte“ (S. 73). Die Vertreter dieser Position bestreiten nicht, dass auch andere Organsysteme eine Integrationsleistung erbringen, sehen aber einen qualitativen Unterschied in der Integrationsleistung, die das Gehirn für den Gesamtorganismus erbringt, weil allein das Gehirn den gesamten menschlichen Organismus integrieren könne. Entsprechend ist für diese Mitglieder des Ethikrates die Qualität und Intensität der medizinischen Versorgung eines hirntoten Patienten qualitativ anderes zu bewerten als der medizinische Ersatz eines anderen einzelnen Organs.

Position B: Der Hirntod ist nicht der Tod des Menschen

Die Gegenposition hingegen zweifelt ausgehend von Alan Shewmons Arbeiten die Behauptung an, dass der menschliche Organismus allein durch das Gehirn zu einer Einheit integriert wird, bzw. dass die Integrationsleistung des Gehirns sich weitreichend von der Integrationsleistung anderer Organsysteme unterscheide: „Zwar übt das Gehirn wesentliche Funktionen für die Aufrechterhaltung des Organismus aus (z. B. die Atemstimulation), doch sind diese Funktionen (jenseits der „mentalen“) grundsätzlich intensivmedizinisch ersetzbar. Das Gehirn ist aus biologischer Sicht keine unersetzliche Integrations- und Koordinationsstelle des Organismus“ (S. 84). Man kann dabei m.E. zwei unterschiedliche Argumente im Text ausmachen:

(1) Das philosophische Argument, das den zugrunde liegenden Organismusbegriff anzweifelt, und an seine Stelle das Modell einer emergenten Integration des Gesamtorganismus stellt und das Leben eines Organismus aus der Wechselwirkung der Subsysteme begreift (S. 85f).
(2) Das empirische Argument, dass die These der Integration des Gesamtorganismus durch das Gehirn durch Shewmons Studien wiederlegt sei, weil sie zeigen, dass es autarke organische Integrationsleistungen auch bei hirntoten Patienten gibt (S. 86ff)

Im Blick auf die Frage, was daraus nun für den Zustand des Hirntodes zu folgern ist, kann man m.E. wiederum zwei unterschiedliche Positionen ausmachen, die in dem Papier unvermittelt nebeneinander stehen:

(B.1) Hirntote sind nicht tot, sondern in einem Zustand „minimaler Lebendigkeit“ (S. 102)
(B.2) Sie sie sind weder lebend noch tot (S. 101).

Das ist ersichtlicher Weise nicht dasselbe. Denn zu sagen, dass jemand im Zustand minimaler Lebendigkeit ist, heißt ihn oder sie als lebende Person zu bezeichnen. Sagt man aber, jemand der hirntot ist, sei weder lebend noch tot, dann ist er zumindest nicht mehr als lebende Person zu behandeln. Die Frage aber, ob man Position B1 oder B2 vertritt hat aber m.E. weitreichende Auswirkungen darauf, wie man mit der anderen strittigen Frage umgeht, nämlich der Frage, ob Organe nach wie vor nur von toten Spendern entnommen werden sollten.

Dazu mehr im nächsten Blogbeitrag.

Der Deutsche Ethikrat zu Organtransplantation und Hirntod, Teil I

Gelungener Umgang mit ethischer Ambivalenz

Der Deutsche Ethikrat hat nach langer und offensichtlich kontroverser Debatte eine umfassende Stellungnahme zum Thema „Hirntod und Entscheidung zur Organspende“ veröffentlicht. Dieser neue Text, den ich insgesamt als überaus lesenswert empfehlen kann, weicht erheblich von der Stellungnahme des Nationalen Ethikrates aus dem Jahr 2007 ab und ist schon allein deshalb einer ausführlichen Diskussion wert. Ich werde mich hier im Blog in mehreren Beiträgen mit diesem Text beschäftigen. In diesem Beitrag geht es mir zunächst um den Charakter dieser Stellungnahme, der durchaus ein besonderer ist.

Mit dem Thema Organtransplantation beschäftige ich mich schon einigen Jahren, zunächst aus einem v.a. akademischen Interesse heraus, aber in den letzten Jahren – seitdem ich als Theologischer Referent am Zentrum für Gesundheitsethik (ZfG) arbeite – auch mit einem großen Interesse an den ganz praktischen Fragen nach der Art und Weise wie über das Thema Organtransplantation informiert und aufgeklärt werden kann. Dabei ist es mir – insbesondere bei meinen Vorträgen zu diesem Thema – ein Anliegen, möglichst ergbnisoffen zu informieren. Das schließt für mich auch ein, kontroverse Themen in ihrer Ambivalenz (also Pro und Contra einer Entscheidung zur Organspende) zu thematisieren. Gerade in dieser Hinsicht finde ich die Stellungnahme des Deutschen Ethikrates sehr gelungen und weiterführender als den m.E. sehr einseitigen Text des Nationalen Ethikrates aus dem Jahr 2007, der schon im Titel die klare Positionierung für die Bereitschaft zur Organspende formuliert („Die Zahl der Organspenden erhöhen“). Davon weicht der neue Text des Ethikrates deutlich ab.

Denn das Erste, was einem beim Blick in das Inhaltsverzeichnis auffällt, ist, dass diese Stellungnahme in ihrer Form von den meisten bisherigen Stellungnahmen sowohl des Nationalen als auch des Deutschen Ethikrates in einem Punkt abweicht. Bisher war es üblich, dass die Mehrheitsmeinung der Mitglieder des Ethikrates im Haupttext der Stellungnahme entfaltet wurde und abweichende Meinungen in Sondervoten am Schluss des Textes formuliert wurden. Davon wich bisher nur die Stellungnahme zur PID (März 2011) ab. Ähnlich wie in der PID-Stellungnahme, ist nun auch die neue Stellungnahme zur Organtransplantation in ihrem vierten Abschnitt durchgängig davon geprägt, dass zwei gegensätzliche Positionen dargestellt werden, die auch in eine kontroverse Diskussion miteinander eintreten. Gekennzeichnet werden sie als Position A (die Mehrheitsmeinung) und Position B (die Minderheitenmeinung). Welches Ethikratsmitglied welche Position vertritt wird dann am Ende der Zusammenfassung des Textes (auf S. 172) veröffentlicht. Ein Blick in diese Liste macht deutlich, dass auch auf Seiten der Minderheit ein paar gewichtige Vertreter das Wort erhoben haben (u.a. die Vorsitzende des Ethikrates und einer der stellvertretenden Vorsitzenden). Es werden in der Stellungnahme aber nicht nur die gegensätzlichen Positionen dargestellt, sondern auch die bei allen Differenzen gemeinsamen Grundlagen und Forderungen herausgearbeitet.

Manch einen stört so viel Offenheit im Umgang mit den ethischen Ambivalenzen. Bei Twitter las ich z.B. den Einwand, dass diese Stellungnahme nicht praxistauglich sei. Und die Befürchtung, dass ein offener Umgang mit ethischen Kontroversen, die Menschen mehr verunsichere und darum problematisch sei, ist mir auch schon vor der neuen Stellungnahme des Ethikrates begegnet. Ich halte allerdings das Gegenteil für richtig: Die meisten Menschen, die ich bei Vorträgen treffe, bedanken sich dafür, dass die ethischen Ambivalenzen und die kontroversen Punkte offen angesprochen werden – und zwar völlig unabhängig davon, ob sie sich selbst für oder gegen eine Organspende entscheiden.

Wer behauptet, dass man die Menschen nicht mit kontroversen ethischen Fragen verunsichern solle, weil sich dann noch weniger für eine Organspende entscheiden, hat offensichtlich entweder kein allzu großes Vertrauen in die Argumente für die Bereitschaft zur Organspende, oder aber er hat kein Vertrauen in die Entscheidungskompetenz der Menschen, die sich mit den Argumenten auseinandersetzen sollen. Ich denke hingegen – und das deckt sich mit meinem (zugegebener Maßen bloß subjektiven) Erleben in inzwischen doch sehr vielen Diskussionen – dass die Entscheidung zur Organspende in die eine oder andere Richtung auf jeden Fall solider und besser begründet ist, wenn vorher eine Auseinandersetzung mit den Argumenten für und gegen eine Bereitschaft zur Organspende stattgefunden hat. Einseitige Werbekampagnen pro Organspende werden dies sicher nicht leisten (zu dieser Position siehe den Kommentar von Dörries/Coors im Deutschen Ärzteblatt 2013). Völlig zu Recht verlangt auch das Transplantationsgesetz eine ergebnisoffene Information aller Bürgerinnen und Bürger. Das aber bedeutet, dass auch über kontroverse ethische Fragen informiert werden muss. Das wiederum setzt voraus, dass diese Fragen auch ethisch diskutiert werden. Jeder, der sich also fragt, was denn beim Thema Organspende überhaupt ethisch kontrovers sei, kann nun auf die neue Stellungnahme des Deutschen Ethikrates verwiesen werden.

Denn dort werden die strittigen Punkte in zwei gegensätzlichen Positionierungen angesprochen. Die Differenz betrifft im Wesentlichen die Frage des Todesverständnisses (und damit die Hirntoddefinition) und die Frage, ob die „dead-donor-rule“ – also die Regel, dass Organe nur von toten Spendern entnommen werden dürfen – aufgegeben werden sollte oder nicht. Zu diesen Differenzen mehr im nächsten Blogbeitrag.

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