Die sogenannte Sterbehilfe-Diskussion nimmt mal wieder an Fahrt auf, da demnächst wohl auch mit ersten Gesetzesentwürfen für die Anfang Juli anstehende Bundestagsdebatte zu rechnen ist. Bisher wurden ja nur Eckpunktepapiere diskutiert. Im Blick darauf, was da eigentlich diskutiert wird, kursieren in den Medien und in der öffentlichen Diskussion allerdings reichlich viele Missverständnisse und auch manche absurde Behauptung – und von den Missverständnissen bleiben offensichtlich auch amtierende Bundesrichter nicht verschont, wie man an der ZEIT-Kolumne von Thomas Fischer in erschreckender Weise studieren kann.
Schon der pauschale Titel „Sterbehilfediskussion“ ist eigentlich irreführend, genauso wie die immer wieder anzutreffende Behauptung es würde über eine Liberalisierung oder Ausweitung dieser sogenannten „Sterbehilfe“ diskutiert. Völlig abwegig sind Behauptungen wie die, es solle sogar die sogenannte „aktive Sterbehilfe“ erleichtert werden, und ebenso abwegig sind darum unmittelbare Vergleiche der deutschen mit der holländischen Diskussion, wie sie auch jüngst in der ZEIT wieder vorgenommen wurden – denn die Zulässigkeit der Tötung auf Verlangen in den Niederlanden hat mit dem, was in Deutschland derzeit diskutiert wird, reichlich wenig zu tun. Was also wird eigentlich in Deutschland diskutiert?
Das Thema macht es notwendig, zunächst einmal ein paar grundlegende Unterscheidungen zu klären, weil bereits an dieser Stelle leider vieles in der Diskussion durcheinander geht. Das liegt auch daran, dass sehr oft noch eine veraltete Begrifflichkeit verwendet wird. Immer noch wird, insb. in den Medien (aber z.B. leider auch von Herrn Fischer in der Zeit oder vom EKD Ratsvorsitzenden Bedford-Strohm in seinem ansonsten lesenswerten Buch zum Thema), von der sogenannten aktiven und passiven Sterbehilfe geredet – das sind Begriffe, die der Nationale Ethikrat schon 2006 in seiner Stellungnahme „Fürsorge und Selbstbestimmung am Lebensende“ völlig zu Recht als irreführend entlarvt hat, und die seit dem durch andere, präzisere Begriffe ersetzt wurden, die sich auch in der Rechtsprechung durchgesetzt haben. Denn die Frage, ob jemand aktiv oder passiv ist, ist für die ethische und rechtliche Bewertung am Ende nicht relevant! Wie also wird heute unterschieden? Es gibt im Wesentlichen vier unterschiedliche Konstellationen, von denen gegenwärtig allein die letzte diskutiert wird.
a. Tötung auf Verlangen: Hier geht es darum, dass eine Person eine andere tötet, weil diese Person sich das so wünscht. Der Begriff bezeichnet also ziemlich genau, worum es geht: Person A tötet Person B, weil Person B das will. Tötungen sind im deutschen Strafrecht verboten (von der Notwehr als Ausnahme abgesehen). Entsprechend ist auch die Tötung auf Verlangen verboten, wenn sie auch mit einem geringeren Strafmaß versehen ist (max. 5 Jahre) (§216 StGB). Tötung auf Verlangen hat man früher als sogenannte aktive Sterbehilfe bezeichnet. Das Problem ist, dass man aber auch bei der sogenannten passiven Sterbehilfe mitunter hoch aktiv ist (s.u.) – darum ist die Frage nach der aktiven Beteiligung für die rechtliche und ethische Bewertung letztlich irrelevant! Tötung auf Verlangen ist derzeit nur in den Niederlanden, Belgien und Luxemburg unter bestimmten Bedingungen erlaubt. In Deutschland ist eine Aufweichung des Verbots der Tötung auf Verlangen nicht im Gespräch (auch wenn es natürlich immer Einzelstimmen gibt, die anderes fordern). Auch in der Schweiz und im US-Bundesstaat Oregon ist die Tötung auf Verlangen verboten (die Fälle dort, sind Fälle von Beihilfe zur Selbsttötung, dazu siehe unten unter d).
b. Sterbenlassen: Mit dem Sterbenlassen oder dem Zulassen des Sterbens geht es um das Unterlassen, Begrenzen oder Beenden lebenserhaltender Maßnahmen, die medizinisch indiziert sind (also ein unter rein medizinischen Gesichtspunkten durchaus sinnvolles Ziel verfolgen könnten). Hier geht es um das, woran vermutlich die meisten Menschen als erstes denken, wenn man das Thema „Sterbehilfe“ anspricht, nämlich den Wunsch nicht „an irgendwelchen Schläuchen“ zu enden und am Leben erhalten zu werden, obwohl man dies gar nicht will. Auch dazu ist die Rechtslage in Deutschland denkbar klar, insbesondere seit dem Urteil des Bundesgerichtshofes vom 25. Juni 2010 (der Fall Putz): Der BGH hat hier sehr deutlich formuliert, dass das Sterbenlassen eines Patienten immer dann rechtens ist, wenn klar ist, dass es in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten/der Patientin geschieht.
Das heißt: Wenn man seinen Willen klar formuliert hat (z.B. in einer Patientenverfügung oder aber mündlich gegenüber einer rechtlich bevollmächtigten Person, die das dann gegenüber Ärztinnen und Ärzten kundtut), darf man in Deutschland nicht gegen diesen erklärten Willen am Leben erhalten werden. Vielmehr sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, eine Behandlung einzustellen, wenn sie gegen den Willen des Patienten ist, auch wenn der Patient infolge dessen verstirbt. Alles andere wäre nach geltendem Recht Körperverletzung. Der BGH hat in diesem Zusammenhang auch formuliert: „Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.“ Die Frage, ob man aktiv ist oder nicht, ist also unerheblich. Denn natürlich handelt ein Arzt, der z.B. eine lebenserhaltende Beatmung abstellt, aktiv. Er tötet aber niemanden, wenn er die Beatmung einstellt, weil der Patient das so wollte. Vielmehr entspricht er dem Wunsch des Patienten, sein Sterben nicht aufzuhalten, sondern zuzulassen. Sehr wohl wäre es eine Tötung, wenn der Patient das nicht gewollt hätte und die Behandlung medizinisch indiziert wäre – dann (und nur dann) wäre es Tötung durch Unterlassen.
Auch das ist gegenwärtig unstrittig – sowohl rechtlich als auch ethisch. Man muss allerdings sagen, dass es in der Praxis der medizinischen und pflegerischen Versorgung oft noch Schwierigkeiten gibt, diese Entscheidungen umzusetzen – sei es aufgrund von Unkenntnis der Rechtslage oder aber (sehr viel häufiger) aufgrund der Schwierigkeit, den Willen des betroffenen Patienten festzustellen. Das alles stellt aber nicht die Rechtslage in Frage, sondern macht lediglich deutlich, dass es hier sehr viel mehr strukturell geförderte Unterstützung und Begleitung von Menschen braucht, die solche Entscheidungen treffen wollen (z.B. im Voraus durch eine Patientenverfügung) oder akut treffen müssen.
Der entscheidende Punkt für die aktuelle Debatte aber ist, dass von Rechts wegen niemand gegen seinen Willen am Leben erhalten werden darf, wenn er denn seinen Willen hinreichend klar erklärt hat.
c. Therapien am Lebensende (und ihre Risiken und Nebenwirkungen): Früher sprach man im Blick auf diesen dritten Komplex von der sogenannten indirekten Sterbehilfe. Gemeint ist damit, dass Medikamente, die am Lebensende zur Leidenslinderung eingesetzt werden, unter bestimmten Umständen eine lebensverkürzende Nebenwirkung haben können. Heute weiß man aus der palliativmedizinischen Forschung, dass dieser Fall sehr viel seltener eintritt, als man früher dachte – manche sagen sogar, dass er eigentlich gar nicht mehr eintrete. Auf jeden Fall leben die meisten Menschen unter Schmerzmedikation eher länger als kürzer. Nichts desto trotz: Wenn das Risiko einer tödlichen Nebenwirkung besteht, darf diese laut einem Urteil des BGH aus dem Jahr 1996 in Kauf genommen werden – vorausgesetzt der Patient ist (wie bei allen Risiken und Nebenwirkungen) darüber informiert und hat zugestimmt.
Falls es in diesem Bereich im Nachhinein zu Zweifeln kommt, aus welchem Motiv heraus ein Arzt eine hohe Dosis Schmerzmedikamente verabreicht hat, besteht natürlich das Problem, dass es für einen Richter schwer ist herauszufinden, ob der Arzt nun die hohe Dosis gegeben hat, um Schmerzen zu lindern, und er dabei den vorzeitigen Tod des Patienten in Kauf genommen hat, oder ob die Medikamentengabe von vornherein auf die Tötung des Patienten zielte (dann würde es sich um eine Tötung handeln). Vor dem Verdacht, durch eine hohe Dosis Medikamente den Patienten töten zu wollen, können sich Ärzte aber hinreichend schützen, indem sie sorgfältig dokumentieren, warum sie welche Medikation in welcher Höhe verwenden. Rechtliche Gefahr droht hier nur, wenn die Dokumentation nicht nachvollziehbar darlegt, warum die Medikamente so gegeben wurden.
Alle bisher dargestellten Konstellationen – Tötung auf Verlangen, Zulassen des Sterbens, Risiken von Therapien am Lebensende – sind rechtlich in Deutschland sehr klar geregelt und gegenwärtig nicht strittig. Schon darum ist es eigentlich irreführend, immer wieder von der Sterbehilfediskussion zu sprechen, denn dadurch entsteht der Eindruck das alle diese Bereiche zur Diskussion stünden. Diskutiert wird aber lediglich ein kleiner Ausschnitt aus diesem Bereich, nämlich die Hilfe zur Selbsttötung:
d. Hilfe zur Selbsttötung: Man spricht in diesem Zusammenhang häufig auch vom assistierten Suizid oder der Suizidhilfe. Im Unterschied zum Zulassen des Sterbens geht es hier, wie auch bei der Tötung auf Verlangen, um ein Herbeiführen des Todes durch eine Tötungshandlung. Die betroffene Person verstirbt also nicht an einer Erkrankung, sondern unmittelbar an der Tötungshandlung. Anders als bei der Tötung auf Verlangen aber, tötet sich die betroffene Person selbst – Juristen sprechen davon, dass die Tatherrschaft beim Suizidenten bleibt. Eine Hilfe zur Selbsttötung liegt vor, wenn ein Mensch für die Selbsttötung Hilfe in Anspruch nimmt, z.B. wenn jemand dieser Person ein tödliches Medikament besorgt, das der Suizident dann aber (anders als bei der Tötung auf Verlangen) selber einnimmt.
Dieser Unterschied ist wichtig und relevant, denn die Hemmschwelle sich selbst zu töten ist offensichtlich erheblich höher als die Hemmschwelle, die besteht, wenn eine andere Person die Tötung auf Verlangen durchführt. Das kann man u.a. in den Niederlanden studieren, in denen ja beides zugelassen ist – wobei auch dort eigentlich die Hilfe zum Suizid den Vorrang vor der Tötung auf Verlangen haben soll. Nun ist es dort aber so, dass die Hilfe zur Selbsttötung nur eine geringe Rolle spielt: Die meisten Betroffenen ziehen es vor sich töten zu lassen und nicht selber den letzten Schritt vollziehen zu müssen.
Anders als Tötung auf Verlangen, steht die Hilfe zur Selbsttötung in Deutschland bisher nicht unter Strafe. Das Strafrecht kennt weder einen Straftatbestand der Selbsttötung, noch einen Straftatbestand der Hilfe zur Selbsttötung. Vorausgesetzt ist dabei immer, dass es sich um einen freiverantwortlichen Suizid handelt, d.h. die Selbsttötung ist nicht Ausdruck z.B. einer psychischen Störung oder einer Suchterkrankung, die die Willensbildungsfähigkeit des Betroffenen einschränken. Solche freiverantwortlichen Suizide sind nach übereinstimmender Meinung aller Experten die Ausnahme. Die allermeisten Suizide haben einen pathologischen Hintergrund (psychische Störungen, Suchterkrankungen etc.). Genaue Zahlen sind allerdings nur sehr schwer zu erheben. Die Rede ist immer wieder davon, dass höchstens 5-10% aller Suizide sogenannte freiverantwortliche Suizide sind. Allein um diese geht es in der aktuellen Debatte, bzw. eigentlich um noch weniger, weil von diesen auch nicht alle um Hilfe bei der Selbsttötung bitten. (Ich merke hier zunächst mal nur an, dass es für Ärzte vor dem Hintergrund des Berufsrechtes da z.T. noch etwas komplizierter wird.)
Die geltende Rechtslage für diese wenigen Fälle ist, dass man sich nicht strafbar macht, wenn man jemandem bei einem freiverantwortlichen Suizid hilft. Damit ist auch klar, dass die aktuelle Diskussion, die sich ausschließlich um das Thema der Suizidhilfe dreht, keine Liberalisierungsdebatte sein kann. Denn bezogen auf die Suizidhilfe ist das deutsche Recht gewissermaßen bereits jetzt (und das schon sehr lange) so liberal wie es eben nur geht: Suizidhilfe ist nicht verboten. Was politisch zur Zeit diskutiert wird, sind Varianten einer Verschärfung des Strafrechtes: Es geht um die Frage, ob und wenn wie Straftatbestände im Zusammenhang mit der Suizidhilfe in das Strafrecht eingeführt werden sollen. Wobei keine der im Bundestag vertretenen Positionen fordert, die Suizidhilfe in allen Fällen zu verbieten.
Mehr zu diesen Positionen, die derzeit im Bundestag diskutiert werden, und zu der Frage, wie sich die Rechtslage im Blick auf die besondere Rolle von Ärzten darstellt, wird dann in meinem nächsten Blog-Beitrag Thema sein.
Für diesen Beitrag fasse ich die zentralen Punkte nochmals zusammen:
1. Die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe ist irreführend und sollte unbedingt vermieden werden.
2. In der aktuellen Diskussion geht es ausschließlich um die Hilfe zur Selbsttötung.
3. Hilfe zur Selbsttötung ist in Deutschland kein Straftatbestand. Darum gibt es gegenwärtig auch keine Debatte über die „Liberalisierung der Sterbehilfe“!
Mit der Darstellung des Rechtsstandes ist natürlich noch nichts über die ethische Bewertung gesagt: Nicht alles, was rechtlich erlaubt ist, ist auch ethisch vertretbar. Auch diese Frage wird in diesem Blog noch zu diskutieren sein.
Nachtrag: Thorsten Verrel und Kurt Schmidt haben die unterschiedlichen Konstellationen und ihre rechtliche Regelung im Hessischen Ärzteblatt 8/2012 sehr übersichtlich zusammengestellt: Link.